Хипокалциемия

Намаленото количество на калций в кръвта е състояние, което е известно като хипокалциемия и се изразява в понижена концентрация на калций в кръвта. 

Калцият играе ключова роля в множество физиологични процеси в организма. Има отношение към нервната възбудимост и проводимост, към мускулната възбудимост и съкращаване, към тромбоцитната агрегация и коагулацията, процеса на секреция на ендокринните и екзокринни жлези и др.

Биологично активен в извънклетъчното пространство е йонизираният калций. Серумните му концентрации варират между 1,1 -1,3 mmol/l. Той представлява около 50% от тоталния калций в организма. Други 40% са свързани с белтъка, а още 10-15% са под формата на неорганични соли. Измерването на тоталния калций не винаги отразява нивото на биологично активния, именно поради изменения предимно в другите две фракции.

Йонизираният калций в кръвта зависи от редица особености, включително хормонални и електролитни. Най-голямо значение за поддържане на нивото му в референтната област имат паратхормона на паращитовидните жлези и метаболитите на витамин Д.

В костите паратхормонът стимулира костната резорбция. В бъбрека ПТХ повишава абсорбцията на калциеви йони в дисталния тубул и обратно – инхибира фосфатната на ниво проксимален тубул. На ниво бъбречен паренхим ПТХ стимулира хидроксилиране на витамин Д на 1-алфа място до активния метаболит 1,25 (ОН)2 витамин Д (калцитриол). Чрез него ПТХ оказва ефектът си върху абсорбцията на калциеви йони в чревния тракт. Самият витамин Д и в най-висока степен калцитриолът има участие в калциево-фосфорната обмяна на ниво чревен тракт, бъбреци и кости, но и други тъкани. Афинитетът на рецепторите за другите форми на витамин Д е по-нисък.

Човек, с тегло 70 килограма има около 1,2 кг калций в тялото, повече от 99% от които се съхраняват като хидроксиапатит в костите. По-малко от 1% (5-6 g) от този калций се намира във вътреклетъчните и извънклетъчните отделения, като само 1.3 грама се намират извънклетъчно. Общата концентрация на калций в плазмата е 4,5-5,1 mEq / L (9-10,2 mg / dL). Петдесет процента плазмен калций е йонизиран, 40% е свързан с протеини (90% от които се свързват с албумин), а 10% циркулират обвързани с аниони (например фосфат, карбонат, цитрат, лактат, сулфат).

Хипокалцемия често се среща при пациенти, които са хоспитализирани. В зависимост от причината, неразпознатите или лошо лекуваните хипокалциемични спешни случаи могат да доведат до значителна заболеваемост или смърт.

Причини:

• Хипопаратиреодизъм
• Резистентност към паратхормона
• Псевдохипопаратиреоидизъм
• Бъбречна недостатъчност
• Лечение с медикаменти – калцитонин, бифосфонати
• Недостатъчност на 1,25 (ОН)2 витамин Д
• витамин Д дефицит
• Витамин Д –зависим рахит тип 1(недостатъчност на 1α – хидроксилазата в бъбрека)
• Резистентност към 1,25 (ОН)2 витамин Д – витамин Д зависим рахит тип2

Остро настъпило депониране на калций или формиране на комплекси

• остра хиперфосфатемия
• ентерален или парентерален внос
• травма с некроза на мускулатура
• бърз туморен разпад
• остър панкреатит
• вливане на цитратна кръв
• бърза костна реминерализация
• „Жадни кости” - фиброзен остеит след хиперпаратиреоидизъм
• Остеобластни тумори
• Витамин Д терапия при дефицит

Симптоми:

Клиничната характеристика на хипокалциемията е свързана с невромускулната възбудимост от една страна и отлагането на калциеви соли в меките тъкани от друга. Умерената хипокалциемия се изразява в спазми на мускулатурата по лицето, крайниците, изтръпване, мравучкане, усещане за иглички по лицето и крайниците, крампи на мускулатурата.

Тежката хипокалиемия се изразява в спонтанни болезнени тетанични гърчове. Типично е схващането на ръцете по типа „акушеркска ръка”- флексия в китката и метакарпофалангеалните стави и екстензия на интерфалангеалните. Тетанията може да обхване и други мускули, включително ларингеалните с опасност за живота, коремни болки, жлъчни колики, спазъм на хранопровода и др. Хипокалциемията може да провокира и епилептичен притъп поради понижаване прага на нервномускулната възбудимост, включително с промени и е електроенцефалограмата.

Усложнения:

От страна на сърдечно-съдовата система може да провокира застойна сърдечна недостатъчност и неспецифични изменения в ЕКГ (удължаване на QT-интервала).

Хроничната хипокалциемия води до промени в кожата и продатъците и. Обичайно се наблюдават сухота, лющене до екземи и дерматити, чупливост на ноктите, опадане на косата. Засяга се и развитието на зъбите при децата. Развива се катаракта, различна от сенилната.

При образни изследвания на главния мозък, особено в областта на базалните ганглии не рядко се установяват калцификати. Те могат да са асимптомни, но са описвани и случаи на изявена неврологична симптоматика, типична за засегнатите структури - псевдопаркинсонизъм.

Костната плътност се запазва.

Диагностициране

Поставянето на диагноза хипокалциемия се извършва на базата на провеждането на образни и лабораторни изследвания. Взема се проба урина, в която се изследват нивата на кортизол и адренокортикотропният хормон. От образните изследвания най-голяма информация дават компютърната томография и ядрено-магнитен резонанс.

Лабораторни изследвания

• При нива на общ калций под 2.05 mmol/L и йонизиран калций под 1.1 mmol/L трябва да почне да се търси причината за хипокалциемията.
• Серумен албумин: при пациенти с хипокалциемия серумния албумин е есенциално изследване за установяване на истинските стойности на калция.
• Серумен йонизиран калций: дифинитивен метод за диагностиката на хипоклациемията.
• Серумен фосфат: при здрави бъбреци ПТХ стимулира фосфатната екскреция. При пациенти с хипокалциемия и повишени фосфорни ниво има съмнение за хипопаратироидизъм, псевдохипопаратироидизъм или магнезиева липса (най-често поради хранителен дефицит). Пациенти с ХБН и хипокалциемия обикновено иматхиперфосфатемия с високи нива на ПТХ. Хипофосфатемия се развива при пациенти с дефицит на витамин Д и синдром на гладните кости.
• ПТХ: нисък-нормален ПТХ има при пациенти с хередитарен или унаследен хипопаратироидизъм и при пациенти с тежка хипомагнеземия. Нивата на ПТХ зависят от хипокалциемията
• Серумен магнезий: винаги трябва да се изследва.
• Метаболити на витамин Д:

1. ниски 25(OH)D (калцидиол) подсказват дефицит на витамин Д от слаб прием, липса на слънчева светлина или малабсорбция;
2. ниски нива на 1,25(OH)2D в асоциация с високи нива на ПТХ подсказват неефективно действие на ПТХ от липса на витамин Д (ХБН), VDDR-I или псевдохипопаратироидизъм;
3. нивата на 25(OH) ако са нормални до високи може да се касае за ХБН или за дефицит на ренална 1 алфа хидролаза (витамин Д зависим рахит тип 1) и пациенти с хипопаратироидизъм, ако нивата на калцидиола са много високи се касае най-често за хередитарен витамин Д резистентен рахит тип 2;
4. нивата на уринарния цАМР отдиферинцирват хипопаратироидизма от псевдохипопаратироидизма тип І и ІІ

Алкална фосфатаза: при пациенти с дефицит на ПТХ алкалната фосфатаза е нормална или леко понижена, но е повишена при пациенти с остеомалация или рахит.

Лечение:

• Острата хипокалциемия се овладява с вливането на 10% калциев глюконат бавно венозно. 1 г калций повишава серумния калций с 0,5-1mmol/l.
• Хроничната хипокалциемия се лекува в зависимост от етиологията. Отново се коригира калциево-фосфорния баланс с калций-съдържащи препарати и витамин Д или негови метаболити.
• При хипопаратиреоидизъм най-добър ефект има приложението на активния метаболит - 1,25 (ОН)2 витамин Д – калцитриол. Използват се още и витамин Д2 – ергокалциферол, Дихидротахистерон (стеричен аналог на витамин Д) под формата на маслени разтвори, алфакалцидол (хидрокислиран на 1-алфа място витамин Д) – капсули. Дозата се титрира според индивидуалните нужди. При нужда се приема и магнезий-съдържащ препарат.
• Псевдохипопаратиреоидизмът се лекува на същите принципи. Дефицитът на витамин Д се коригира успешно със заместителна терапия.
• При недостатъчност на 1-алфа хидроксилазата в бъбрека се прилагат високи (супрефизиологични) дози витамин Д2 или 25(ОН) витамин Д или физиологични калцитриол и алфакалцидол. Резистентността към 1,25 (ОН)2 витамин Д изисква високи дози калций и ергокалциферол, за предпочитане са отново алфа-хидроксилираните продукти.
• Слънчевата светлина е важен източник на витамин D.

Хранителен режим

Препоръчва се да се увеличи консумацията на храни, които съдържат калций и витамин D, необходим за усвояването му. Храни, богати на калций са мляко и млечни продукти, риба и тофу. Портокаловият сок, плодове и зеленчуци съдържат редица полезни витамини. Витамин D може да се набави от черен дроб, сьомга, скумрия, сардини и яйчни жълтъци.