Хипопаратиреоидизъм

Хипопаратиреоидизмът е болестно състояние, което се дължи на частично до пълно отпадане на функцията на паращитовидните жлези.

Паратхормонът е пептиден хормон, секретиран от паращитовидните жлези. Последните обикновено са 4 на брой, локализирани зад щитовидната жлеза, фиксирани за капсулата ѝ. При някои лица се намира и допълнителна, пета жлеза, а не са малко случаите на ектопична локализация – в медиастинума, най-често във връзка с миграция през ембрионалното развитие.

Основната функция на паратхормона е регулиране на нивото на свободния йонизиран калций в кръвта (1,1-1,3mmol/l). Той съставлява около 50% от общия калций (2,12-2,6mmol/l). 40% са свързани с албумина и около 10% са под формата на соли – цитрати, фосфати и др.

Йонизирания калций е биологично активен. Ефектът на паратхормона е резултатът от действието му върху костите, бъбреците, чревния тракт. В костите стимулира костната резорбция. В бъбрека паратхормонът повишава абсорбцията на калциеви йони в дисталния тубул и обратно – инхибира фосфатната на ниво проксимален тубул. На ниво бъбречен паренхим паратхормонът стимулира хидроксилиране на витамин Д на 1-алфа място до активния метаболит 1,25 (ОН)2 витамин Д (калцитриол). Чрез него паратхормонът оказва ефектът си върху абсорбцията на калциеви йони в чревния тракт. Самият витамин Д и в най-висока степен калцитриолът има участие в калциево-фосфорната обмяна на ниво чревен тракт, бъбреци и кости, но и други тъкани. Афинитетът на рецпеторите за другите форми на витамин Д е по-нисък.

Причини:

Хипопаратиреоидизмът е състояние на намалена продукция на паратхормон. Най-честа причина за това е оперативна намеса, обикновено по повод заболявания на щитовидната или паращитовидните жлези, но и при патология в други органи в шийната област.

На второ място по честота се нарежда идиопатичният хипопаратиреоидизъм – вероятно с автоимунна етиология, по-често при жени.

В резулат на хипоапратиреоидизмът се влошава калциево-фосфората обмяна с хипокалциемия и хиперфосфатемия.

Към най-често обсъжданите в практиката причини и рискови фактори за развитие на хипопаратиреоидизъм се включват следните:

• генетична предиспозиция: близък роднина с наличие на заболяване, засягащо паращитовидните жлези
• автоимунно заболяване: някои заболявания с автоимунна етиология (например болест на Адисон) могат да повишат риска от развитие на хипопаратиреоидизъм
• вродено заболяване: при някои заболявания, засягащи плода вътреутробно, както и при болести на майката по време на бременността, е възможно увреждане на новороденото и прояви на хипопаратиреоидизъм до 24 месеца след раждането, които често остават перманентни
• следпроцедурен хипопаратиреоидизъм: при 1 до 3 процента от извършените операции за резекция (пълно или частично отстраняване) на щитовидната жлеза се засягат и паращитовидните жлези
• облъчване в областта на шията: в комплексната терапия на някои видове неоплазми, ключова роля играе облъчването, като при облъчване в областта на шията нараства рискът от увреждане както на щитовидната, така и на паращитовидните жлези
• хипомагнезиемия: ниските нива на магнезий в кръвта се асоциират с многократно повишен риск от увреждане на паращитовидните жлези, тъй като обикновено при ниски нива на магнезий, са ниски и нивата на калция и се засяга обмяната на паратхормона

При някои пациенти трудно може да се определи причината за поява на заболяването (липсва генетична предиспозиция, липсват данни за предшестваща оперативна интервенция или облъчване в областта на шията, автоимунни или други подлежащи заболявания), като в тези случаи заболяването се охарактеризира като идиопатично.

Липсват статистически данни относно процентното засягане на двата пола, както и разпределението на болестта по възрастови групи.

Симптоми:

Клиничните признация са свързани именно с калциевия дефицит от една страна и с отлагането на калциево-фосфорни соли в меките тъкани от друга. Умерената хипокалциемия се изразява в спазми на мускулатурата по лицето, крайниците, изтръпване, мравучкане, усещане за иглички по лицето и крайниците, крампи на мускулатурата. Тежката хипокалиемия се изразява в спонтанни болезнени тетанични гърчове. Типично е схващането на ръцете по типа на „акушеркса ръка”- флексия в китката и метакарпофалангеалните стави и екстензия на интерфалангеалните.

Тетанията може да обхване и други мускули, включително ларингеалните с опасност за живота, коремни болки, жлъчни колики, спазъм на хранопровода и др. Хипокалциемията може да провокира и епилептичен притъп поради понижаване прага на нервномускулната възбудимост, включително с промени и в електроенцефалограмата. От страна на сърдечно-съдовата система може да провокира застойна сърдечна недостатъчност и неспецифични изменения в ЕКГ (удължаване на QT-интервала). Хроничната хипокалциемия води до промени в кожата и придатъците и. Обичайно се наблюдават сухота, лющене до екземи и дерматити, чупливост на ноктите, опадане на косата. Засяга се и развитието на зъбите при децата. Развива се катаракта, различна от сенилната. При образни изследвания на главния мозък, особено в областта на базалните ганглии не рядко се установяват калцификати. Те могат да са асимптомни, но са описвани и случаи на изявена неврологична симптоматика. Костната плътност се запазва.

Видове:

• Следоперативен - следоперативно може да е налице преходна тетания във връзка с отока на тъканите. При някои лица след оперативна намеса може да се регистрира хипокалциемия само в условия на съпровождащи стресови състояния. При пациенти, при които поводът за оперативната намеса е първичен хиперпаратиреоидизъм след хиругричната намеса и запазване на паренхим от околощитовидни жлези се наблюдава преходен хипопаратиреоидизъм във връзка със супресираната им функция. Особено тежка е хипокалциемията при пациенти, при които хиперпаратироидизмът е бил асоцииран с тежки костни промени, с деминерализация – развива се синдромът на „жадните кости”. След спадане нивото на паратхормона настъпва реминерализация с извличане на калция и фосфора от кръвта.
• Идиопатичният хипопаратиреоидизъм по-често се среща сред жените, дебютира в детска възраст. Счита се, че има автоимунна етиология. Възниква спорадично и изолирано или в съвкупност с придружаващи ендокринни или други заболявания. При полигландиларен автоимунен синдром тип 1 хипопаратиреоидизмът се съчетава с първична надбъбречна недостатъчност (Адисонова болест) и кожнолигавична кандидоза. Описват се и съчетания с витилиго, алопеция, пернициозна анемия, автоимунен хепатиит и др.
• Фамилни форми на хипопаратиреоидизма - описани са предавани в поколенията форми на заболяването, унаследявани автозомно доминантно или рецесивно. Те са свързани с мутации в гена за паратхормона или тези, свързани с регулацията на неговата експресия. Други водят до дефект в ембрионалното развитие на паращитовидните жлези. Описани са и мутации в рецептора за калций, които служи за обратна връзка за секрецията на паратхормона и поддържането на калциево-фосфорната обмяна.
• Функционален хипопаратиреоидизъм настъпва при отклонения в нивото на магнезия. При хипомагнезиемия се нарушава секрецията на хормона и се развива периферна резистентност към неговото действие. Хипермагнезиемията също потиска секрецията на паратхормон, но води и директно до повишени загуби на калция през бъбреците. Хипопаратиреоидизъм при новородени се развива и като част от редки синдроми като синдром на Di George (хипопаратиреоидизъм, имунен дефицит, вродени сърдечни аномалии, лицев дисморфизъм).
• Други форми на хипопаратиреоидизъм - дисфункция на паращитовидните жлези може да настъпи при инфилтративни заболявания – амилоидоза, хронични грануломатозни заболявания, отлагане на желязо при хемохроматоза или хемотрансфузии при таласемия, на мед при болест на Уилсън, метастази. Пострадиационни усложнения могат да доведат до атрофия на паращитовидните жлези.

Усложнения

Най-честите усложнения, наблюдавани в хода на болестта при изразено понижение нивата на калция включват:

• тетания с характерните за нея прояви
• парестезии, най-често засягащи устните, езика, пръстите на ръцете и краката
• загуба на съзнание с конвулсивни прояви (grand mal припадъци)
• увреждане на бъбречната функция
• увреждане на сърдечната дейност, най-често проявяваща се с аритмия, но е възможно и развитие на сърдечна недостатъчност
• засягане на зъбите
• катаракта
• формиране на калциеви депозити в мозъка, които водят до съответната неврологична симптоматика
• засягане на растежа и развитието в детска възраст

Диагностициране

Най-често се прилага комплексен подход, включващ:

• подробна анамнеза: разпитът на болния за наличието на близки с подобни оплаквания и заболяване, прекарани оперативни интервенции, подлежащи заболявания, приемани лекарства (включително билки, лечебни растения, хомеопатия) е от съществено значение за акуратната диагноза
• преглед: физикалните находки при обстойния преглед могат да насочат към болестта и са полезни в известна степен за определяне на тежестта на хипокалциемията, като най-често се изследва еластичността и видът на кожата и косата (обикновено са налице суха кожа и изразен косопад), мускулният тонус (за наличие на спазми и промяна в контрактилността), извършва се неврологичен преглед за определяне на неврологичния статус и други
• лабораторни изследвания: с най-високо значение при поставяне на диагнозата са данните от лабораторните изследвания, като е необходимо определяне на пълна кръвна картина, нива на калций, фосфор и магнезий, паратхормон, нива на калций в урината. От лабораторните изследвания се установява: хипокалциемия, хипомагнезиемия, хиперфосфатемия. Уринната находка показва понижено отделяне на калций, фосфат, ниско ниво на цАМФ. На ЕКГ има удължен QT-интервал. Паратиреоидният хормон е понижен. След прием на паратиреоиден хормон, фосфатурията многократно се повишава (тест на Ellesworth-Howard).
• образни и инструментални изследвания: за определяне на сърдечната дейност е необходимо извършване на електрокардиограма (при някои пациенти при изключително ниски нива на калция се наблюдават ритъмни нарушения), ултразвуково изследване (ехография) на щитовидната и паращитовидните жлези, за определяне на състоянието на опорно-двигателния апарат се препоръчва извършване на рентгенография, определяне на костна плътност, установяване на тежки увреждания на зъбите и други

При диагностициране на болестта е необходимо определяне на вида и тежестта на дефицита на паратхормон с цел назначаване на подходяща терапия при конкретния пациент.

Комплексният подход при всеки болен намалява значимо рисковете от грешки и пропуски при разпознаването на болестта.

Диагнозата се поставя въз основа на данните от анамнезата, клиничната картина и лабораторните изследвания.

Диференциална диагноза:

• Хипокалциемия при други заболявания – бъбречна недостатъчност, малабсорбционен синдром, панкреатит, фаза на оздравяване на рахита, медикаментозна хипокалциемия и др. При всички тях паратиреоидния хормон е повишен.
• Нормокалциемична тетания – при метаболитна или респираторна алкалоза (в резултат от повръщания, продължителна употреба на алкалии, хипервентилация и др). При тях общия серумен калций е нормален или долнограничен, но е понижен йонизирания калций.
• Псевдохипопаратиреоидизъм. Протича с по-лека хипокалциемия и хиперфосфатемия, има фамилен характер. Болните са с нисък ръст, дебела и къса шия, затлъстяване, намален интелект. Вероятни причини са наличие на биологично неактивен паратиреоиден хормон, наличие на антагонисти на паратиреоидния хормон, рецепторни дефекти и др.
• По-рядко се налага диференциране от епилепсия, хистеричен гърч, остри медикаментозни отравяния и др.

Лечение:

На този етап не разполагаме със синтетичен паратхормон за лечение на хипопаратиреоидизма. Терапията се базира на приложението на витамин Д и калций. Под формата на таблетки се прилагат около 1,5-2 г елеметарен калций дневно. Най-високо е съдържанието на елементарен калций в препаратите с калциев карбонат. Усвояването на солите е по-лесно в кисела среда, поради което се препоръчва приемането им по време на хранене.

Съществуват няколко препарата с витамин Д. Ергокалциферолът, Витамин Д2, е аналогичен на този, който приемаме с храната. Неговият ефект настъпва по-бавно, но е по-продължителен. Налага се използването на високи дози поради липсата на паратхормон, потенциращ метаболизирането на витамин Д. Той също взаимодейства с рецепторите, но афинитетът към него е неколкократно по-нисък от този към 1,25 (ОН)2 витамин Д. Калцитриолът (1,25 (ОН)2 витамин Д) е бързодействащ и с кратък полуживот. На практика е най-близък до физиологичното действие на паратхормон, но и на по-висока цена.

Други форми на витамин Д са 25ОН-витамин Д и Дихидротахистеролът (пространствен аналог на витамин Д) и алфакалцидолът (алфа-Д3)- хидроксилиран на 1α-място витаминД. Дозата на калция и витамин Д се титрира според индивидуалните нужди, като калциемията се поддържа в долната референтна област. Високото ниво на калция повишава и калциурията и води до нефролитиаза и нефрокалциноза. Острата хипокалциемия се лекува с вливания с калциев глюконат.

При леко проявени симптоми и слаба до умерена степен хипокалциемия се назначават калциеви добавки и витамин D, обикновено под формата на перорални средства (таблетки, капсули). Дозата се определя индивидуално според нуждите на болния, а продължителността на лечението в масовия случай е до живот.

При тежки форми на хипокалциемия и екстремно понижение нивата на калция за овладяване на състоянието на пациентите своевременно се прилагат калциеви препарати под формата на венозна инфузия с цел бързо запълване на депата и задоволяване на нуждите на болния.

При някои пациенти се назначава и лечение с диуретици за определен период от време като целта е по-бързо отстраняване на излишните нива на фосфора.

Препоръчва се прием на достатъчно количество течности, главно под формата на вода и чай, за осъществяване на бърза детоксикация на организма и намаляване на рисковете от натрупването на фосфор и фосфати в тялото и свързаните с това усложнения.

Естествените начини за повишаване на нивата на витамин Д включват умерено излагане на слънце и включване на повече богати на витамин Д храни в диетата. Подходящи хранителни източници на витамин Д са предимно обогатени млечни продукти, мастни риби и обогатени зърнени храни.

Излагането на слънчева светлина в сутрешните часове помага на тялото да синтезира необходимото количество витамин Д. Това е и едно от най-добрите естествени начини за предпазване от недостиг на витамин Д. Така че, опитайте да изложите тялото си или да правите разходка на открито в продължение на най-малко 15 дни. Това ще допринесе за подпомагане на имунната си система и подобряване на обмяната на калция.

Хранителен режим

Едно от най-добрите средства за домашно лечение естествено е да се повиши консумацията на храни, богати на калций. Такива са мляко и млечни продукти, тъмни листни зеленчуци (броколи, маруля), овес, боб и бадеми.

Паратиреоидният хормон стимулира бъбреците да образуват активната форма на витамин Д, поради което нивата му може да са недостатъчни при тези, които страдат от хипопаратиреоидизъм. Витамин Д играе ключова роля в абсорбцията на калций, затова може да е необходимо да се приема под формата на добавка, заедно с калция.

Хормонът, произвеждан от паращитовидна жлеза, регулира нивото на фосфора в кръвта. При хипопаратиреоидизъм обикновено се установяват повишени нива фосфор в кръвта. Това изисква да се намали приема на богати на фосфор храни. Такива са яйцата, червеното месо, рафинираните храни Алкохолът, цигарите и газираните напитки също трябва да се избягват.

Млякото, макар и един от най-добрите източници на калций, също има високи нива на фосфор, така че приемът на млечни продукти трябва да бъде умерен.

Абсорбцията на калций се намалява при консумация на излишни количества месо, фитати съдържащи се в пълнозърнестите храни и оксалова киселина, открита в растителните храни като спанак, листно цвекло (манголд) и ревен, тъй като тези съединения се свързват с калция и намаляват наличието му. Други хранителни компоненти, които могат да повлияят на нивата на калций, включват кофеин, чай, алкохол и натрий.

Адекватният прием на витамини е важна част в хода на лечението на хипопаратиреоидизъм. Необходимо е да се подсигури адекватен прием на витамини от група В, включително B1, B2, B3, B5, B6, B7, B9 и B12. Те спомагат за облекчаване на симптомите и насърчават здравословното функциониране на паращитовидните жлези.

Според редица медицинските специалисти хипопаратироидизмът често се съпровожда от дефицит на витамин В12, поради което богатата на витамин В12 диета може да помогне за справяне с този недостиг. Включете повече обогатените зърнени храни и пълнозърнести храни в ежедневната си диета и увеличете количеството на пресни зеленчуци и плодове.

Билколечение

• Келп са основно кафяви водорасли, които се отличават с изключително високо съдържание на йод и други важни минерали. Ако хипопаратироидизмът е свързан с недостиг на йод и калций в организма, тези водорасли могат да са от полза. Това обаче не се препоръчва за хора, страдащи от хипопаратиреоидизъм поради автоимунни проблеми с щитовидната жлеза, тъй като в този случай, може да влоши състоянието. Затова, най-добре е да се консултирате с Вашия лекар, преди да включите водораслото в диетата си, за да избегнете усложнения!
• Джинджифилът е богат източник на калий, магнезий и цинк, а също така е отлично естествено противовъзпалително средство. Може да помогне за контрола на хипопаратиреоидизма по естествен път, като подобрява функционирането на паращитовидните жлези. Можете да включите джинджифил в ежедневната си диета под различни форми - чайове, супи, салати и различни билкови комбинации.
• Маслото от вечерна иглика също се препоръчва като ефективно домашно средство за лечение при хипопаратиреоидизъм. Богатото съдържание на гама-линолеинови киселини в него може да предложи противовъзпалителни ползи и да повиши нивото на паратиреоидния хормон в организма. Освен че подобрява функционирането на паращитовидните жлези, това естествено вещество може да облекчи и други симптоми на хипопаратироидизъм като мускулни спазми и косопад.

Прогноза: 

При навреме започнало и правилно провеждано лечение прогнозата е сравнително добра. Влошава се при настъпване на усложнения – катаракта, сърдечносъдови, бъбречни нарушения (нефролитиаза при свръхдозиране).

Профилактика

Редовните профилактични прегледи и изследвания (включително и посещението при стоматолог, тъй като ниските нива на калций могат да повишат риска от кариес и други заболявания на зъбите), подходящият хранителен режим, редовният прием на препоръчаните от лекаря добавки (витамини и минерали) и поддържането под контрол на наличните подлежащи заболявания значително намаляват риска от поява на усложнения и осигуряват оптимално качество и продължителност на живот на болните.