Холера

Холерата е инфекциозно заболяване на тънките черва, причинено от Vibrio cholerae. Заразяването се извършва главно при пиене на вода или прием на храна, които са били контаминирани с причинителя на това заболяване. Най-често заразяването става от инфектиран човек или фецес на човек, който не проявява все още симптоми. По-тежката изява на тези симптоми води до дехидратация и електролитен дисбаланс в организма. В някои случаи изходът е летален.

В днешно време най-честата причина за холера е морската храна.

Холерните вибриони са Грам отрицателни, къси, извити под формата на запетая пръчици, рядко със S-образна форма. Проявяват силно изразен полиморфизъм, особено в стари култури. Спори и капсули не образуват. Притежават само една дълга полярно разположена ресна, която им позволява голяма подвижност. Сред всички подвижни бактерии V. cholerae е най-подвижен. Лесно се оцветява в анилинови бои.

Холерните вибриони са строги аероби. Оптималната им температура е 37 градуса, но се развиват и при 10-40 градуса и алкална реакция – pH 8,5 – 9,2. Невзискателни са и могат да се развиват дори и в среда съдържаща само пептон (алкална пептонна вода), като мътят средата и още към 5-6 час от посявката образуват върху повърхността нежна ципа. Върху алкален агар образуват гладки, нежни, стъкловидни, прозрачни колонии. Колониите на средата TCBS са плоски и жълти.

Имат добре изразена карболитична активност. Разграждат въглехидрати до киселина без газ, разграждат нишестето. При размножаването си в алкална пептонна вода, съдържаща нитрати, редуцират нитратите в нитрити и от триптофана отцепват индола. Притежават силно изразена протеолитична активност – втечняват желатина и коагулирания говежди серум.

Единственият източник на заразата е човекът – болен, реконвалесцентен, здрав заразоносител. Холерните вибриони се отделят с изпражненията и попадат в почвата и от там в подпочвените води. Заразяването става при употреба на заразена вода, храна, при контакт със заразени предмети. Инфекциозната доза е 108-1010. Обикновено повече от попадналите в стомаха холерни вибриони загиват от действието на солната киселина. Част от тях обаче преживяват в преминават към червата, където се размножават. Вибрионите адхезират върху лигавицата, прикрепени към микровилите на епителните клетки. Те освобождават ентеротоксин, а след разграждането на бактериалните клетки и ендотоксин.

Холерата често е наричана „синята смърт”, поради цвета на кожата на болните (дължащ се на дехидратацията). Ако остро протичащата холера не се лекува може за часове да причини дехидратация. Последната се изразява с ниско кръвно налягане, ускорен пулс, бледа и суха кожа.

В световен мащаб боледуват около 3 до 5 милиона човека, като смъртността достига 100000 до 130000. Децата (особено тези между 2 и 4 години) са много по-уязвими от възрастните към това заболяване. Установена е и зависимост между възприемчивостта на хората и кръвната им група. За най-податливи се смятат носителите на кръвна група нула. Болните от имунодефицитни заболявания, както и недохранените деца често развиват тежки форми на инфекцията.

Причини

Причинителят на холерата се нарича Vibrio cholerae. Това е Грам-отрицателна, факултативно-анаеробна подвижна бактерия от род Vibrio на семейство Vibrionaceae. Ендемичният щам Vibrio cholerae, серовар 01 се подразделя на класически холерен вибрион (Vibrio cholerae biotype cholerae) и холерен вибрион Ел Top (Vibrio cholerae biotype eltor), сега наричани биовари. И двата биотипа притежават три серовара: Огава (Ogawa), Инаба (Inaba) и Хикошима (Hikoschima). Сега холерата се предизвиква и от Vibrio cholerae от серогрупа 0139.

Причинителите на холерата представляват пръчици с формата на запетая с размери 1,5–4 × 0,2–0,4μm. Притежават една полярно разположена ресна, която им осигурява голяма подвижност. Те са аероби, с оптимална температура за развитие 37°C, но се размножават и при температура от 10 до 40°C и рН 8,5 –9,2. Силно чувствителни са към дезинфекционни средства и висока температура. Вибрионите отделят ентеротоксин, който е основния причинител на клиничната картина на заболяването.

Холерата е антропоноза. Източници на зараза са болните хора и вибрионосителите. Болният започва да предава заразата в края на инкубационния период, по време на боледуването и през реконвалесцентния период. Обикновено при 74% от болните продължителността на отделяне на причинителя е 5 дни. Vibrio cholerae се отделя с изпражненията и повърнатото съдържание. Понякога болният може да отдели до 30 литра течни фекалии и до 7 литра повърнато съдържание, като само в изпражненията холерните вибриони представляват 77,8% от цялата маса (т.е. около 23 kg). По този начин се наблюдава масивна контаминация с огромно количество холерни вибриони. Това много улеснява предаването на заразата на здравите лица. При холера причинена от биотип Ел Тор основна роля като източници на зараза представляват вибрионосителите. Инкубационните носители, макар и краткотрайно, са опасни за разпространението на заразата. Вибрионите при около 99% от реконвалесцентните носители продължава до 4 седмици след преминаване на клиничните признаци. Здравите вибрионосители отделят холерни вибриони в рамките на 5 до 14 дни. При тях от 1g фекалии се съдържат от 102 до 105 броя холерни вибриони.

Освен във водата холерните вибриони могат да се съхраняват и в жаби, миди, някои видове риби, раци(хидробионти). Те представляват естествен резервоар в природата. Така например при холерната епидемия в Неапол през 1973г. заболелите са консумирали миди, съдържащи холерни вибриони. В голямата епидемия в Перу през 1991 г. част от болните също са консумирали морски деликатеси.

Симптоми и видове:

Главните симптоми на това заболяване са профузна водниста диария и повръщане. Холерата започва с болезнена диария и повръщане на бистра течност. Тези симптоми обикновено започват внезапно – един до пет дни след заразяването. Диарията в повечето случаи е описвана като „оризова вода” и може да има нехарактерен мирис. Болен, който не се лекува може да отделя по 10-20 литра на ден.

Инкубационният период е в рамките на 1–5 дни, макар че при имунизирани и третирани с антибиотици може да се удължи до 6–10 дни. При около 1/4 от случаите заболяването започва постепенно, с главоболие, безапетитие, разбитост, главозамайване. При останалата част от заболелите началото е остро, с тежест и неопределена болка в епигастриума, поява на куркане в червата и диария. Началните 3–5 изхождания са сравнително нормални, немиризливи. По-късно обаче изпражненията стават течни, многократни, наподобяващи на „оризова вода" с мирис на риба или настъргани сурови картофи. Не са съпроводени с коремни болки и тенезми. Температурата остава нормална или се повишава до 37 –38°C. Протичането на холерата се характеризира със значително разнообразие. Тя протича в няколко форми:

1. холерен ентерит;
2. холерен гастроентероколит.

• Гастроентеритната форма започва с повръщане, което обаче не е съпроводено с гадене. Повърнатото съдържание в началото е примесено с храна, а по-късно става воднисто и наподобява на „оризова вода". Апетитът намалява. Появява се жажда и мускулна слабост. Непрекъснатото повръщане и диария обезводняват организма, като намаляват теглото на заболелия с 5–15% в рамките на едно денонощие. Болните силно отпадат, придобиват измъчен страдалчески вид, но са със запазено съзнание. Очите са хлътнали, носът е изострен, кожата е с намалена еластичност и тургор, лигавиците са сухи, гласът е пресипнал. Кожата на ръцете се сбръчква като напомня на „ръце на перачка". Дишането е ускорено и повърхностно. Сърдечната дейност е учестена, пулсът е мек, кръвното налягане рязко се понижава. Коремът е хлътнал и при докосване е болезнен. Появяват се мускулни крампи на крайниците. При средно тежка форма към 5–6-ия ден болният навлиза в реактивната фаза с последващо оздравяване.
• Алгидна форма. Характеризира се с тежки отклонения във водно-електролитния баланс, хипотермия и засягане на сърдечно-съдовата, дихателната, отделителната система и ЦНС. Диарията и повръщането спират, пулсът е филиформен, а кръвното налягане не може да се измери. Кожата е суха, студена, цианотична без тургор като лесно се събира в гънки, които дълго време не се разгъват. Появяват се синкави кръгове около очите придаващи вид на „тъмни очила". Очните ябълки са хлътнали и обърнати нагоре. Дишането е повърхностно и учестено. Ако не се провежда интензивна реанимация, болният умира за 1–2 дни.
• Холерен тифоид. Това е своеобразно усложнение на холерата с намесата на причинителите Escherichia coli и Salmonella при хора с намалена резистентност. Податливи са хора с алкохолна зависимост, при непълноценно хранене, стомашно-чревни заболявания и чревни хелминти. При това състояние на фона на тежка дехидратация и алгидно състояние се появяват признаци на нова инфекция. Появяват се допълнително втрисане, висока температура, силно главоболие. Конюнктивите са зачервени. Болните започват да отделят воднисти зловонни изпражнения, коремът е издут в резултат на метеоризъм. Черният дроб и панкреаса са увеличени. По кожата се появява обрив. Болните са унесени, бълнуват и при рязко влошаване на сърдечната дейност умират в коматозно състояние.

Съвременната холера протича подобно на класическата, но преобладават леките форми.

По време на епидемия се срещат различни по тежест форми.

• Изтрита или фрустна форма. Тя обхваща 10–15% от всички случаи. Диариен синдром не се развива, а признаците се изчерпва с 2–3 повръщания.
• Лека форма. Обхваща 30–60% от случаите. Болестта протича с 4–5 изхождания за 24 часа. Отделените изпражнения са в умерено количество и не придобиват вид на „оризова вода". Повръщането не е характерно или се проявява с единични случаи. Не се развиват интоксикация и дехидратация.
• Холерина. Проявява се с характерната диария и повръщане и с отделяне на подобни на оризова вода фекалии и повърнати маси. Липсва интоксикация и след краткотрайно боледуване настъпва оздравяване.
• Тежка форма. Развива се остро, с многократни диарични изхождания и повръщания. Характерна е значителната загуба на течности.
• Мълниеносна форма. Протича бурно. Диарията и повръщането бързо довеждат до тежко общо състояние, интоксикация, дехидратация, сърдечно-съдова слабост, ацидоза и фатален край.
• Свръхостра форма. Протича много бързо с признаци на интоксикация и колапс. Болният изпада за часове в крайно тежко състояние и умира.

При холерата се проявяват усложнения, които са резултат от развитието на вторични инфекции. Развиват се пневмонии, абсцеси, флегмони, сепсис. Пример за такова е холерния тифоид.

При децата, възрастните и бременните жени се наблюдава по-особено протичане на холерата. Поради лабилност на водно-електролитната обмяна при децата протичането е по-тежко. При възрастните пък поради нарушените обменни процеси и понижената реактивност бързо се засягат сърдечно-съдовата и дихателна система. При бременните жени заболели от класическа холера протичането е много тежко. Често настъпват аборти. Леталитетът е голям. При холера El Tor в първите 6 месеца от бременността заболяването протича по-леко, но в последната третина от бременността протичането е доста тежко със значителна степен на дехидратация. Заболяването се съпровожда с раждането на мъртъв плод.

Механизъм, фактори и пътища на предаване

Механизмът на предаване на причинителя при холерата е фекално-орален.

Основните фактори на предаване са водата, хранителните продукти, замърсените ръце и предмети от обкръжаващата среда.

Пътищата на предаване са воден, хранителен и контактно-битов.

Заразяването се осъществява след като холерните вибриони биват погълнати посредством водата и храната. Основната роля като фактор на предаване на заразата се пада на водата като кръгът, по който се движат холерните вибриони, е човек-вода-човек. Контаминирането на водата с холерни вибриони става по няколко начина:

• директна фекална контаминация;
• вливане на канални води във водоизточниците;
• смиване на фекалии във водата от замърсена почва;
• пране на бельо от холерно болни и вибрионосители във водоизточници;
• миене на контаминирани съдове;
• измиване на плодове и зеленчуци;
• достъп до водопроводни и канализационни съоръжения на вибрионосители и контаминация на водата от тях;
• при аварии във водопроводната и канализационната система.

Приема се, че затвореният кръг на движение на холерните вибриони (човек-вода-човек) осигурява съхранението им в междуепидемичните периоди, с периодично възникване на холерни епидемии.

Хранителните продукти също могат да бъдат фактор за предаване на причинителите на холерата. Това може да се получи когато болните с лека форма или вибрионосителите вземат участие в приготвяне и сервиране на храна. Плодовете и зеленчуците са често фактори на предаване. През голямата епидемия от холера в Перу през 1991 г., след първостепенната роля на водата, като основен фактор на предаване значителна роля в предаването са имали дини и пъпеши, поливани с отпадни води. Предаването на заразата с хранителните продукти се осъществява по хранителен път.

Предаването на холерата със замърсени ръце и предмети от обкръжаващата среда става при директен контакт с болни или вибрионосители. Предаването е пряко от типа (човек-човек) и се осъществява при обслужване или при контакти с вещи, бельо, съдове. Предаването се осъществява по контактно-битов път.

От епидемия през 1916 г. е установено, че мухите играят също роля при предаването на холерата.

При епидемични огнища на холера от вида Ел Тор се наблюдава съчетание на пътищата и факторите на предаване с преобладаване на някои от тях.

Диагностициране:

Диагнозата се поставя въз основа на епидемиологичните данни, клиничната картина и параклиничните изследвания. Нужно е особено внимание при болни с диариен синдром, които са пребивавали наскоро в ендемични райони. Степента на хемостазните нарушения се определя след изследване на показателите на кръвта. Бактериологичното изследване осигурява етиологичната диагноза. В началото на епидемията поради липса на клинично изявени случаи обикновено диагнозата е трудна. От решаващо значение за поставяне на диагнозата са микробиологичните изследвания. За извършването им се вземат фекалии и повърнати материи преди да е започнато провеждане на лечение с антибиотици. От труп се вземат чревно съдържание и жлъчка. От горната, средната и долната част на тънкото черво между две двойни лигатури се изрязват по 10 cm. Жлъчният мехур се взема цял. От външната среда за изследване се вземат вода, хранителни продукти, смивове от различни обекти, почва, тиня, бельо, мухи, миди и пр.

Лабораторно изследване включва:

• микроскопско изследване;
• културелно изследване;
• фагодиагностика;
• серологична диагностика:
• аглутинационна реакция тип Видал със соматичен О-антиген;
• реакция определяне титъра на вибриолизини;
• доказване на копроантитела – извършва се чрез имунофлуоресцентен метод.

При лабораторното изследване на материали от болни в неепидемичен период едновременно с изследванията за холерни вибриони и ентеротоксин се търсят и други продуциращи токсини бактериии, каквато например е Е. coli.

За диагностика се използват бързи тестове, доказващи присъствието на V. cholerae. След получаване на позитивна проба се правят тестове за антибиотична чувствителност.

Микроскопско изследване – от фецеса се приготвят натривки, които се оцветяват по Грам и по Пфайфер с разреден фуксин. В препаратите се установяват извити под формата на запетая Грам-отрицателни бактерии, подредени като “ято риба”.

Културелно изследване – правят се посевки на течни и твърди хранителни среди. Посявка на течна хранителна среда – изследвания материал се посява в алкална пептонна вода със или без калиев телурит или друга обогатителна среда. При култивиране 5-8 часа при 37 градуса холерният вибрион образува нежна ципа на повърхността. От посявката в първата пептонна вода след 6-8-ия час се прави пресявка на втора пептонна вода. Пресявките от първата и втората обогатителни среди (пептонна вода) се извършват на една неинхибираща (алкален агар) и на една инхибираща (ТСВS или среда на Монсур, или на Алкъш). След култивиране 12-18 часа холерните вибриони образуват средно големи, кръгли с равна периферия колонии, които върху алкален агар изглеждат стъкловидни или полупрозрачни. Върху средата на Монсур колониите са прозрачни или полупрозрачни със сивочервен център и мътен ореол около колонията. Върху средата на Алкъш образуват жълтозелени колонии с тъмен център и по-светла периферия. Върху TCBS-агар колониите на холерния вибрион са плоски и жълти.

С материал от течната хранителна среда и от съмнителните колонии се извършва аглутинация на Грубер със специфични О1 и О139 аглутиниращи серуми.

Лечение:

В повечето случаи симптомите отшумяват без прием на лекарства. Важно условие е болните да приемат често храна. В по-тежките случаи се използват електролити, антибиотици и разтвори, целящи да се справят с дехидратацията на организма.

Първоначалното лечение включва рехидратация със специални разтвори, което цели възстановяване на електролитния баланс и загубената вода. Антибиотици се препоръчват при по-тежките случаи, за да намалят тежестта и продължителността на заболяването.

При правилно и навременно лечение, смъртността от холера е под 1%. При случаи, когато не са взети мерки – леталния изход достига 50-60%.

3aбoлявaнeтo ce лeкyвa ycпeшнo c нeзaбaвнaтa зaмянa нa зaгyбeнитe oт opгaнизмa тeчнocти и coли. Пaциeнтитe ce лeкyвaт c пepopaлeн pexидpaтиpaщ paзтвop, пpи кoйтo пpeдвapитeлнo пaкeтиpaнa cмec oт зaxap и coли ce cлaгa във вoдa и ce пиe в гoлeми кoличecтвa. Toзи paзтвop ce изпoлзвa в цeлия cвят зa лeчeниe нa бoлecттa. Ho пpи пo-тeжкитe cлyчaи тeчнocтитe ce зaмeнят чpeз вeнoзнoтo им вливaнe. C нaвpeмeннa pexидpaтaция пo-мaлкo 1% oт бoлнитe yмиpaт.

Aнтибиoтицитe кaтo тeтpaциклин или дoкcициклин cкъcявaт пpoдължитeлнocттa нa диapиятa и тaкa зaгyбитe нa тeчнocти нaмaлявaт. Ципpoфлoкcaцин и epитpoмицин cъщo мoгaт дa бъдaт изпoлзвaни зa някoлкo дни. Bъпpeки чe aнтибиoтицитe нaмaлявaт тeжecттa нa зaбoлявaнeтo, тe нe ca тoлкoвa вaжни, кoлкoтo e pexидpaтaциятa.

При леките форми на холера, особено при болни деца, световната здравна организация препоръчва от СЗО да се провеждат т.нар. „орални рехидратации". За целта се използват глюкозо-солеви разтвори, съдържащи готварска сол, сода за хляб, калиев хлорид и глюкоза на прах.

Второстепенно значение има терапията с антибиотици като тетрациклин, хлорамфеникол, стрептомицин, неомицин и химиотерапевтиците – септрин, триметоприм, нитрофуранови производни и други.

Храненето на болните е възможно след спиране на повръщането. В началото се дават плодови сокове, мляко, пюрета, пасирани зеленчукови супи и други, като по-късно диетата се разширява.

Профилактика:

За предпазване от това заболяване е необходимо да се спазват определени хигиенни норми при приготвянето и съхранението на хранителните продукти, както и обеззаразяване на водата за пиене.

Създадени са ефективни орални ваксини за това заболяване. Приемът им се препоръчва при пътуване в ендемични райони.

Tpябвa дa ce пиe caмo бyтилиpaнa, пpeвapeнa или xимичecки тpeтиpaнa вoдa и бyтилиpaни или кoнcepвиpaни гaзиpaни нaпитки. Пpeди зaпoчвaнe yпoтpeбaтa нa бyтилиpaни нaпитки, e нeoбxoдимo чoвeк дa ce yвepи дaли зaпeчaтвaнeтo нa бyтилкaтa нe e билo нapyшeнo.

3a дeзифeнкция нa вoдaтa зa пиeнe, тpябвa дa вapи 1 минyтa или дa ce филтpиpa кaтo ce дoбaвят 2 кaпки бeлинa или ½ тaблeткa йoд нa 1 литъp вoдa.

Характеристики на епидемичния процес

Сред по-важните характеристики на епидемичния процес при холерата са следните:

В наши дни продължава развитието на седмата холерна пандемия, чието начало е от 1961 г. Причинител при нея е холерният вибрион Ел Тор. При тази пандемия Ел Тор измества класическия холерен вибрион, включително и от неговото ендемично огнище в Бенгалия. Класически холерни вибриони се съхраняват само в някои региони на Източен Пакистан. Въпреки, че в началото на епидемия от холерен вибрион 0139 се е смятало, че се започва осма холерна пандемия данните не са потвърдени.

Съвременната холера Ел Тор се разпространява спорадично, епидемично и пандемично. В страните с висок стандарт на живот днес се налага нова форма на холерата. Това са внесени случаи на холера, при която няма епидемично развитие. В зависимост от факторите на предаване и пътищата на разпространение се наблюдават водни, хранителни, контактно-битови и смесени епидемии.

Възникналите епидемии по воден път се характеризират с внезапна поява на болни. Интензивността на заболяемостта сред лицата е висока. Наблюдава се бързо стихване след откриване на причината. Динамиката и интензивността на епидемията зависят от степента на замърсяване на водата, начина на ползването ̀и и броя на лицата, използвали водата. Нерядко водни епидемии могат да възникнат и през зимата.

Възникналите епидемии по хранителен път обикновено имат взривоподобна характеристика, с голям брой заболели.

Възникналите епидемии по контактно-битов път се характеризират с бавно развитие и постепенно обхващане на възприемчивите лица. Характерно е, че най-напред заболяват лица с по-ниска санитарна култура, живеещи при лоши битови условия.

При възникване на смесени епидемии се съчетават пътищата и факторите на предаване на предходните.

Освен в първичното ендемично огнище в Бенгалия днес холерата е разпространена в различни райони и страни на света. Така тя остава трайно в новите райони и образува вторични ендемични огнища.

Сезонност. Случаите на възникване на холерни огнища през годината са както следва:

• 5,1% – през януари-март;
• 31,4% – през април-юни;
• 48,9% – през юли-септември;
• 14,6% – през октомври-декември.

При съвременната холера е описан т.нар. „айсбергов феномен". Той се изразява в голямата разлика в съотношението между болни и вибрионосители. То е от 1:25 до 1:100 и повече.

Транспорта и комуникациите между хората в различни точки на света имат значителна роля при разпространение на холерата. Със самолетните превози холерата може да бъде пренесена в рамките на часове до всяка една точка на планетата.

Социално-икономическото развитие и стандарта на живот на населението има важна роля в разпространението на заболяването. За широкото разпространение на холерата оказват влияние миграционни процеси, религиозни празници, хигиенни навици, климатични фактори.

Установено е че общоприетите карантинни и охранителни мерки не са пречка за пренасяне на холерата в други страни.

За съхранението на холерните вибриони в междуепидемичните периоди съществуват няколко възможности:

• непрекъсната верига от атипични форми и по-продължително вибрионосителство;
• съхранение и преживяване на холерните вибриони във външната среда – обикновено във водата;
• преживяване в хидробионти.